Técnica de camuflagem e uso de enxertos na ponta bulbosa durante a rinoplastia

Suturas (“pontos cirúrgicos) podem ser usadas ​​para estreitar uma ponta bulbosa. A ressecção conservadora da borda cefálica das cartilagens alares pode ser feita com cautela para este objetivo. Esta abordagem geralmente trata a deformidade bulbosa na sua dimensão horizontal. A preservação de pelo menos 6-8mm de cartilagem alar é importante para manutenção da passagem de ar pela válvula nasal.

Normalmente, associa-se a estas suturas outros pontos para esculpir ainda mais a ponta nasal (sutura interdomal). Cuidados devem ser tomados para se evitar aperto excessivo da sutura interdomal.

Alternativamente, uma única sutura transdomal que age como uma sutura horizontal pode ser colocada através de ambas as cúpulas das cartilagens alares; mantem-se o cuidado para que o nó fique “enterrado” entre as cúpulas.

As técnicas de sutura da ponta nasal são reversíveis durante a cirurgia nasal. Podem ser usados pontos absoríveis com o decorrer dos meses ou definitivos. A escolha depende do cirurgião, indicação e proposta da técnica escolhida.

Outra abordagem comumente feita na ponta nasal é o uso de enxertos. Muitos tipos de enxertos podem ser aplicados na ponta nasal, dependendo da anatomia e metas de cirurgia. Vantagens dessa técnica de enxerto de cartilagem incluem o reforço da ponta, maior definição e reversibilidade durante a cirurgia. Ou seja, caso não fique com o resultado satisfatório, o cirurgião poderá retirar o enxerto a qualquer momento.

Cartilagem do próprio paciente é geralmente o material preferido de enxertia. Cartilagem septal é o material mais comumente usado na ponta nasal. Cartilagem da orelha pode ser usada quando sua forma é preferível ou quando a cartilagem septal não está disponível. Cartilagem da costela é outra alternativa mas será discutida numa outra oportunidade.

Os enxertos utilizados podem ser esmagados e/ou ser biselados na borda para se camuflar; ou seja, para que fique pouco percepível o seu uso. Esta técnica de camuflagem pode ser associada ao uso de “cobertores” como fáscia tempora ou pericôndrio, especialmente em casos de pele nasal fina.

Técnicas combinadas

Normalmente, a rinoplastia não tem poucos tipos de abordagens ou regras simplificadas. Uma abordagem sofisticada e uma capacidade de usar várias técnicas são fundamentais. Uma técnica relativamente simples pode ser empregada num nariz levemente bulboso. No entanto, um certo número de técnicas podem ser necessários para casos mais complexos. A correta selecção de técnicas depende de uma análise detalhada da anatomia do paciente feita pelo cirurgião plástico de escolha. O Núcleo Avnaçado de Rinoplastia  (www.nucleoavancadorinoplastia.com.br )segue a abordagem citada acima para otimizar ao máximo o resultado da plástica de nariz. 

Planejando a rinoplastia-avaliação e exame clínico do nariz antes da cirurgia

Planejamento é a chave para uma rinoplastia bem sucedida. O cirurgião deve proceder a uma cuidadosa e metódica análise anatômica pré-operatória. Cada nariz deve ser cuidadosamente avaliado nos aspectos estéticos e funcionais. O cirurgião deve examinar cuidadosamente a ponta (bulbosa, pequena, assimétrica, etc), visualmente e manualmente, para obter um conhecimento tátil detalhado do tipo de pele que envolve as cartilagens e estruturas nasais.

Um exame dentro do nariz também é uma parte necessária de qualquer avaliação pré-operatória completa. Pode-se usar rinoscópio, endoscópio e ainda solicitar outros exames complementares (ex: tomografia computadorizada). A rinoplastia é uma ótima oportunidade para se tratar conjuntamente desvio de septo e aumento das carnes esponjosas (hipertrofia dos cornetos); com isso, o paciente pode se beneficiar com uma melhor respiração também.

Neste exame pré-operatório clínico detalhado, o cirurgião deve visualizar a anatomia subjacente da estrutuda nasal. O cirurgião deve também analisar a disponibilidade e qualidade das fontes disponíveis de enxerto de cartilagem (vamos falar sobre este assunto com mais detalhes brevemente).

<sup>O paciente deve apresentar a  lista de problemas em ordem de suas prioridades e as expectativas da cirurgia devem ser realistas com a condição do paciente. Os passos da cirurgia são cuidadosamente planejados com base no exame do cirurgião e o anseio do paciente. O plano cirúrgico pode ser eventualmente modificado durante o procedimento pois cada paciente apresenta suas particularidades; no entanto,  uma abordagem organizada é fundamental.

Documentação fotográfica também é realizada  no pré-operatório. É importante padronizar as fotos com iluminação de fundo e meio ambiente. Isto facilita a avaliação conjunta do paciente e médico, observando em detalhes as proporções estéticas da face, com ênfase no nariz.</sup>

DETALHES DA PONTA NASAL NO TRATAMENTO E CONCEITO DE "TRIPÉ"

Independentemente da abordagem cirúrgica, o princípio que guia a correção da ponta nasal larga é de manter e aumentar a integridade estrutural da ponta.
O tratamento cirúrgico pode ser dividido basicamente em 3 categorias. Em primeiro lugar, sutura para reformular os domus ("joelhos" das cartilagens alares que formam a ponta nasal). Este é um método comumente utilizado para alcançar redução significativa da ponta com longa duração. A divisão do domus  é outro método utilizado para definir a ponta bulbosa nasal (pessoalmente, utilizo pouco esta conduta). Os enxertos de cartilagem oferecem uma terceira abordagem que pode dar a aparência de uma ponta mais harmoniosa. Além de estreitar a ponta nasal, estas abordagens têm outros efeitos previsíveis que devem ser antecipados para melhorars resultados. Em todas as técnicas, a grande dificuldade está nos detalhes e aplicação cuidadosa de cada conduta operatória é obrigatória para conseguirmos os resultados ideais.
O conceito da formação de um tripé na sustentação da ponta nasal é uma explicação simplificada da dinâmica da ponta que pode facilitar a compreensão dos possíveis efeitos das abordagens acima referidas. Neste conceito, a crura lateral (parte lateral da cartilagem alar) direita e esquerda constituem os membros superiores de um tripé, sendo a cruz medial a terceira parte desse tripé. Se alongarmos o membro inferior provocaremos a rotação para cima da ponta e uma maior projeção. O encurtamento do membro inferior faz com a contra-rotação da ponta para baixo e uma menor projeção da mesma. Por outro lado, o aumento do comprimento dos membros superiores (as duas cruzes laterais) provocam projeção aumentada e contra-rotação. Diminuindo o comprimento dos membros superiores, teremos a rotação aumentada e menos projeção.
Forças da cicatrização na região operada, características da pele, características da cartilagem e sua força inata contribuem para o resultado na redução da ponta nasal. Em pacientes com pele grossa, o estreitamento da cartilagem deve ser um pouco exagerado para mostrar através da espessa camada de tecido cicatricial que irá desenvolver. Além disso, a abordagem da rinoplastia estruturada mantem estruturas nasais mais fortes para combater as forças contráteis esperadas no pós-operatório. Isto é especialmente verdade em pacientes de raça negra e pacientes com pele mais espessa com cartilagens da ponta nasal fracas e mal posicionadas. Pacientes com pele grossa também devem perceber que seu inchaço no pós-operatório pode durar de meses a anos.
Uma compreensão das complexidades da dinâmica na ponta nasal durante a cirurgia e uma consideração cuidadosa da anatomia geral do paciente levará à escolha adequada das técnicas escolhidas.

ENTENDENDO A PONTA NASAL LARGA NA RINOPLASTIA

Existem várias causas anatômicas para a ponta nasal larga. A ponta nasal bulbosa (larga) aparece como um arredondamento amplo da área da crura lateral das cartilagens laterais inferiores (área lateral das cartilagens alares que são as definidoras do tamanho e forma da ponta nasal). Nesses casos, é comum observar  a ponta nasal larga com fortes e amplas cartilagens laterais inferiores. A ponta nasal bulbosa também tem o seu aspecto determinado pelas fortes configurações de uma região da ponta nasal chamada “domus” (“joelho da cartilagem alar”).

Divergência excessiva de comprimento da crura média pode também contribuir para uma ampla aparência da ponta, ficanco com a aparência de um “quadradão”. Do ponto de vista basal, uma configuração trapezoidal ou retangular da ponta pode ocorrer devido a um ângulo aumentado de divergência da crura medial.

A fraca estrutura cartilaginosa e a pele da ponta nasal espessada criam uma ponta nasal larga com pobre definição em alguns pacientes. Isso é comum em pacientes de origem asiática ou africana e podem ser muito difíceis de corrigir. Por vezes, uma combinação de pele muito espessa e cartilagem forte pode contribuir para a ponta nasal larga. Isto também resulta no fato de que embora o cirurgião plástico possa esculpir as cartiagens, a pele espessa não consegue se remodelar e se redistribuir adequadamente; é como se ela “sobrasse” e não conseguisse abraçar a nova escultura feita nas cartilagens.

A tríade de pele fina, cartilagem forte e bifidez da cartilagem lateral inferior é importante. Cuidados especiais devem ser tomados para evitar excesso de retirada de crura lateral em pacientes com uma ponta bulbosa com esta tríade anatômica. Grande atenção deve ser tomada também para se alcançar bons resultadosem pacientes com cartilagem fina e lisa. Caso contrário, os pacientes com essa tríade estão em risco especial para a formação de outro tipo de deformidade que vamos citar em outra oportunidade em mais detalhes.

Cada configuração anatômica tem soluções diferentes. Não existe uma “receita” única em rinoplastias, especilamente para os médicos que realizam de rotina rinoplastia estruturada. O cirurgião experiente escolhe algumas abordagens e estratégias operatórias dentre uma variedade de técnicas, dependendo principalmente das características anatômicas individuais de cada paciente.