Técnica de camuflagem e uso de enxertos na ponta bulbosa durante a rinoplastia

Suturas (“pontos cirúrgicos) podem ser usadas ​​para estreitar uma ponta bulbosa. A ressecção conservadora da borda cefálica das cartilagens alares pode ser feita com cautela para este objetivo. Esta abordagem geralmente trata a deformidade bulbosa na sua dimensão horizontal. A preservação de pelo menos 6-8mm de cartilagem alar é importante para manutenção da passagem de ar pela válvula nasal.

Normalmente, associa-se a estas suturas outros pontos para esculpir ainda mais a ponta nasal (sutura interdomal). Cuidados devem ser tomados para se evitar aperto excessivo da sutura interdomal.

Alternativamente, uma única sutura transdomal que age como uma sutura horizontal pode ser colocada através de ambas as cúpulas das cartilagens alares; mantem-se o cuidado para que o nó fique “enterrado” entre as cúpulas.

As técnicas de sutura da ponta nasal são reversíveis durante a cirurgia nasal. Podem ser usados pontos absoríveis com o decorrer dos meses ou definitivos. A escolha depende do cirurgião, indicação e proposta da técnica escolhida.

Outra abordagem comumente feita na ponta nasal é o uso de enxertos. Muitos tipos de enxertos podem ser aplicados na ponta nasal, dependendo da anatomia e metas de cirurgia. Vantagens dessa técnica de enxerto de cartilagem incluem o reforço da ponta, maior definição e reversibilidade durante a cirurgia. Ou seja, caso não fique com o resultado satisfatório, o cirurgião poderá retirar o enxerto a qualquer momento.

Cartilagem do próprio paciente é geralmente o material preferido de enxertia. Cartilagem septal é o material mais comumente usado na ponta nasal. Cartilagem da orelha pode ser usada quando sua forma é preferível ou quando a cartilagem septal não está disponível. Cartilagem da costela é outra alternativa mas será discutida numa outra oportunidade.

Os enxertos utilizados podem ser esmagados e/ou ser biselados na borda para se camuflar; ou seja, para que fique pouco percepível o seu uso. Esta técnica de camuflagem pode ser associada ao uso de “cobertores” como fáscia tempora ou pericôndrio, especialmente em casos de pele nasal fina.

Técnicas combinadas

Normalmente, a rinoplastia não tem poucos tipos de abordagens ou regras simplificadas. Uma abordagem sofisticada e uma capacidade de usar várias técnicas são fundamentais. Uma técnica relativamente simples pode ser empregada num nariz levemente bulboso. No entanto, um certo número de técnicas podem ser necessários para casos mais complexos. A correta selecção de técnicas depende de uma análise detalhada da anatomia do paciente feita pelo cirurgião plástico de escolha. O Núcleo Avnaçado de Rinoplastia  (www.nucleoavancadorinoplastia.com.br )segue a abordagem citada acima para otimizar ao máximo o resultado da plástica de nariz. 

Planejando a rinoplastia-avaliação e exame clínico do nariz antes da cirurgia

Planejamento é a chave para uma rinoplastia bem sucedida. O cirurgião deve proceder a uma cuidadosa e metódica análise anatômica pré-operatória. Cada nariz deve ser cuidadosamente avaliado nos aspectos estéticos e funcionais. O cirurgião deve examinar cuidadosamente a ponta (bulbosa, pequena, assimétrica, etc), visualmente e manualmente, para obter um conhecimento tátil detalhado do tipo de pele que envolve as cartilagens e estruturas nasais.

Um exame dentro do nariz também é uma parte necessária de qualquer avaliação pré-operatória completa. Pode-se usar rinoscópio, endoscópio e ainda solicitar outros exames complementares (ex: tomografia computadorizada). A rinoplastia é uma ótima oportunidade para se tratar conjuntamente desvio de septo e aumento das carnes esponjosas (hipertrofia dos cornetos); com isso, o paciente pode se beneficiar com uma melhor respiração também.

Neste exame pré-operatório clínico detalhado, o cirurgião deve visualizar a anatomia subjacente da estrutuda nasal. O cirurgião deve também analisar a disponibilidade e qualidade das fontes disponíveis de enxerto de cartilagem (vamos falar sobre este assunto com mais detalhes brevemente).

<sup>O paciente deve apresentar a  lista de problemas em ordem de suas prioridades e as expectativas da cirurgia devem ser realistas com a condição do paciente. Os passos da cirurgia são cuidadosamente planejados com base no exame do cirurgião e o anseio do paciente. O plano cirúrgico pode ser eventualmente modificado durante o procedimento pois cada paciente apresenta suas particularidades; no entanto,  uma abordagem organizada é fundamental.

Documentação fotográfica também é realizada  no pré-operatório. É importante padronizar as fotos com iluminação de fundo e meio ambiente. Isto facilita a avaliação conjunta do paciente e médico, observando em detalhes as proporções estéticas da face, com ênfase no nariz.</sup>

DETALHES DA PONTA NASAL NO TRATAMENTO E CONCEITO DE "TRIPÉ"

Independentemente da abordagem cirúrgica, o princípio que guia a correção da ponta nasal larga é de manter e aumentar a integridade estrutural da ponta.
O tratamento cirúrgico pode ser dividido basicamente em 3 categorias. Em primeiro lugar, sutura para reformular os domus ("joelhos" das cartilagens alares que formam a ponta nasal). Este é um método comumente utilizado para alcançar redução significativa da ponta com longa duração. A divisão do domus  é outro método utilizado para definir a ponta bulbosa nasal (pessoalmente, utilizo pouco esta conduta). Os enxertos de cartilagem oferecem uma terceira abordagem que pode dar a aparência de uma ponta mais harmoniosa. Além de estreitar a ponta nasal, estas abordagens têm outros efeitos previsíveis que devem ser antecipados para melhorars resultados. Em todas as técnicas, a grande dificuldade está nos detalhes e aplicação cuidadosa de cada conduta operatória é obrigatória para conseguirmos os resultados ideais.
O conceito da formação de um tripé na sustentação da ponta nasal é uma explicação simplificada da dinâmica da ponta que pode facilitar a compreensão dos possíveis efeitos das abordagens acima referidas. Neste conceito, a crura lateral (parte lateral da cartilagem alar) direita e esquerda constituem os membros superiores de um tripé, sendo a cruz medial a terceira parte desse tripé. Se alongarmos o membro inferior provocaremos a rotação para cima da ponta e uma maior projeção. O encurtamento do membro inferior faz com a contra-rotação da ponta para baixo e uma menor projeção da mesma. Por outro lado, o aumento do comprimento dos membros superiores (as duas cruzes laterais) provocam projeção aumentada e contra-rotação. Diminuindo o comprimento dos membros superiores, teremos a rotação aumentada e menos projeção.
Forças da cicatrização na região operada, características da pele, características da cartilagem e sua força inata contribuem para o resultado na redução da ponta nasal. Em pacientes com pele grossa, o estreitamento da cartilagem deve ser um pouco exagerado para mostrar através da espessa camada de tecido cicatricial que irá desenvolver. Além disso, a abordagem da rinoplastia estruturada mantem estruturas nasais mais fortes para combater as forças contráteis esperadas no pós-operatório. Isto é especialmente verdade em pacientes de raça negra e pacientes com pele mais espessa com cartilagens da ponta nasal fracas e mal posicionadas. Pacientes com pele grossa também devem perceber que seu inchaço no pós-operatório pode durar de meses a anos.
Uma compreensão das complexidades da dinâmica na ponta nasal durante a cirurgia e uma consideração cuidadosa da anatomia geral do paciente levará à escolha adequada das técnicas escolhidas.

ENTENDENDO A PONTA NASAL LARGA NA RINOPLASTIA

Existem várias causas anatômicas para a ponta nasal larga. A ponta nasal bulbosa (larga) aparece como um arredondamento amplo da área da crura lateral das cartilagens laterais inferiores (área lateral das cartilagens alares que são as definidoras do tamanho e forma da ponta nasal). Nesses casos, é comum observar  a ponta nasal larga com fortes e amplas cartilagens laterais inferiores. A ponta nasal bulbosa também tem o seu aspecto determinado pelas fortes configurações de uma região da ponta nasal chamada “domus” (“joelho da cartilagem alar”).

Divergência excessiva de comprimento da crura média pode também contribuir para uma ampla aparência da ponta, ficanco com a aparência de um “quadradão”. Do ponto de vista basal, uma configuração trapezoidal ou retangular da ponta pode ocorrer devido a um ângulo aumentado de divergência da crura medial.

A fraca estrutura cartilaginosa e a pele da ponta nasal espessada criam uma ponta nasal larga com pobre definição em alguns pacientes. Isso é comum em pacientes de origem asiática ou africana e podem ser muito difíceis de corrigir. Por vezes, uma combinação de pele muito espessa e cartilagem forte pode contribuir para a ponta nasal larga. Isto também resulta no fato de que embora o cirurgião plástico possa esculpir as cartiagens, a pele espessa não consegue se remodelar e se redistribuir adequadamente; é como se ela “sobrasse” e não conseguisse abraçar a nova escultura feita nas cartilagens.

A tríade de pele fina, cartilagem forte e bifidez da cartilagem lateral inferior é importante. Cuidados especiais devem ser tomados para evitar excesso de retirada de crura lateral em pacientes com uma ponta bulbosa com esta tríade anatômica. Grande atenção deve ser tomada também para se alcançar bons resultadosem pacientes com cartilagem fina e lisa. Caso contrário, os pacientes com essa tríade estão em risco especial para a formação de outro tipo de deformidade que vamos citar em outra oportunidade em mais detalhes.

Cada configuração anatômica tem soluções diferentes. Não existe uma “receita” única em rinoplastias, especilamente para os médicos que realizam de rotina rinoplastia estruturada. O cirurgião experiente escolhe algumas abordagens e estratégias operatórias dentre uma variedade de técnicas, dependendo principalmente das características anatômicas individuais de cada paciente.

RINOPLASTIA ÉTNICA-PLÁSTICA DE NARIZ EM NEGROS, ASIÁTICOS, LATINOS E OUTRAS RAÇAS

"Não há mais apenas uma aparência ideal para o nariz", disse Julius Poucos, um cirurgião plástico de Chicago cuja prática inclui latinos, pacientes negros e asiáticos. "Há muitas definições de beleza agora."

Segundo a Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, 252.000 pessoas fizeram rinoplastias em 2010. Destes, 25 por cento eram homens e 57 por cento tinham mais de 29 anos de idade. As minorias étnicas representaram 29 por cento de todos os procedimentos cosméticos em 2010, acima dos 14 por cento em 2000 - alguns cirurgiões têm desenvolvido uma especialidade em "rinoplastia étnica", preservando a aparência de assinatura do património de um paciente enquanto remodela o seu nariz.

"Todo mundo vem e quer olhar como eles mesmos", disse Robert Glasgold, um cirurgião plástico facial em Highland Park, NJ "Eles não querem se parecer como se tivessem o nariz feito."

Isso foi verdade para Bruce, um médico da Filadélfia. Uma lesão de futebol no colégio deixou seu nariz com desvio aparente e uma plástica de nariz anterior não foi bem-sucedida. "Todo mundo disse que não percebeu isso. Mas eu sabia", especialmente quando ele deixou crescer um bigode que enfatizava a assimetria na ponta do nariz.

Três anos atrás, ele passou por uma segunda rinoplastia. Quando ele olhou para os resultados, uma semana após a cirurgia disse: “Ele estava inchado, mas parecia bom. Parecia grande. Um monte de rinoplastias fazem o nariz parecer tudo igual. Com o meu, ninguém jamais seria capaz de dizer."

Eric Dimant tinha vivido com um nariz torto, desde que ele caiu no pátio de recreio quando erauma criança. Amigos e familiares disseram que ele parecia bem. Mas Dimant se sentia diferente. Um nariz impulsivo, feito em Israel quando tinha 22, era "horrível. O cirurgião tirou a cartilagem e por isso causou um colapso. Minha respiração tornou-se pior."

Quando Dimant perdeu peso depois de contrair um parasita na América do Sul, o nariz parecia ainda mais perceptível.  Às vezes, ele recheava de papel higiênico suas narinas para fazer seu nariz ficar menos achatado.

"De repente, tornei-se menos confiante. Senti que tinha que resolver isso." De volta a Nova York onde trabalha como gerente de boate, ele procurou um médico bastante renomado em nariz. Dimant, 26, fez rinoplastia secundária em outubro. Quando ele vislumbrou as alterações no nariz, duas palavras  vieram à mente: "Wow Magic.."

Cirurgiões especializados em rinoplastia dizem que se mudaram tanto a demografia dos pacientes como os padrões de beleza facial.

Agora, a ênfase está na criação de um dorso forte e uma ponta que é mais arredondada, mas sem a aparência de que foi “beliscada”,  usando enxertos de cartilagem de outras áreas do nariz. Essa abordagem da rinoplastia estruturada pode ser compreendida por quem estuda "andaimes"; impede que o nariz “caia” mais tarde além de também preservar as vias respiratórias, segundo Julius Poucos.

É importante frisar que a rinoplastia "apenas muda seu nariz, não vai mudar seu mundo". Muitos cirurgiões plásticos reconhecem que a cirurgia pode causar mudanças na auto-estima. Rizk afirma que pode ser especialmente verdadeiro para os adolescentes, que se encontram cada vez mais na exposição através do Facebook, Skype, comunicação geral e facilmente expostos por imagens transmitidas pelo celular.

Rizk recentemente fez uma rinoplastia em uma menina de 13 anos de idade, que tinha sido assediada no Facebook sobre seu nariz. Ele disse que cerca de metade de seus pacientes adolescentes mencionam o bullying ou provocações como razões para querer seus narizes operados. Eu, Dr. Marcelo Wulkan, acho um pouco precoce operar uma adolescente tão jovem, exceto em situações onde percebo grave deformidade e/ou quando os ossos da face já estão plenamente formados.

Para Nadia Hoffman, 39, uma psicoterapeuta de Nova York, rinoplastia étnica significava lidar com sentimentos sobre sua herança jamaicana. Ela sempre gostou das proprias características - seus olhos, seus lábios, a forma do seu rosto -, mas achava que seu nariz estava fora de proporção. Ainda assim, ela cresceu acreditando que as pessoas de cor não poderiam fazer a cirurgia estética.

"Eu senti como se estivesse traindo a minha mãe, traindo minha cultura. Mas toda a minha vida eu olhava para o meu nariz no espelho." Nadia usava as mãos para vislumbrar um nariz modificado, com uma palma da mão cobrindo o dorso ea outra estreitando suas narinas. Ela se oferecia para ser a fotógrafa em reuniões da família para que ela não aparecesse nas fotos.

Um cirurgião de Chicago, especializado em rinoplastia étnica disse que "Há um claro desejo de não mudar ou mascarar a etnia”. Eu, Dr. Marcelo Wulkan também acho fundamental manter a beleza e unicidade de cada raça; a plástica de nariz étnica tem que amenizar apenas traços muito exagerados, mas sempre focando pela naturalidade dos resultados e preservando a respiração.

(texto baseado no artigo the Anndee Hochman de The Inquirer-comentários extras do Dr. Marcelo Wulkan)

Comunicado oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica-IMPLANTES DE SILICONE

No dia 13 de janeiro de 2012, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica enviou seu parecer sobre a situação dos implantes PIP e Rofil, além de novidades sobre os futuros implantes, tal como a implantação do cadastro nacional de implantes que deverá funcionar em meados de fevereiro.
Parabenizo a SBCP pela postura e prontidão neste importante episódio de saúde no âmbito nacional. 

CADASTRO NACIONAL DE IMPLANTES DE SILICONE COMEÇA HOJE

A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) cancelou dia 10 de janeiro de 2012 o registro de mais uma fabricante de prótese de silicone. A marca holandesa Rofil está proibida em nosso país.
A primeira marca já mencionada foi a francesa PIP que já se manifestou com graves consequencias para algumas pacientes. A Anvisa descobriu que o produto da Rofil também foi fabricado pela francesa PIP. A agência informou ainda que vai recolher as próteses da Rofil em todo o país.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) anunciou que inaugura hoje um cadastro nacional de implantes mamários. Os médicos vão registrar a marca do implante e correlacionar com os dados das pacientes. Se houver algum problema, o cadastro facilitará o rastreamento do produto para que as pacientes sejam alertadas e deverão voltar ao médico escolhido para ser avaliada clinicamente.
O atual presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica explica que “O próprio médico diz à paciente que, se houver qualquer problema, endurecimento, dor, assimetria, me procure. E nós recomendamos que, mesmo que não aconteça nada, com dez anos de pós-operatório, a paciente procure o seu médico pra avaliar o estado da prótese”.

Considero esta conduta da SBCP de grande importância pois vamos poder monitorar por mais tempo e de maneira mais efetiva nossas pacientes submetidas à plástica de mama com silicone. Sendo uma das cirurgias mais realizadas de cirurgia plástica, o tema está em alta e causa grande preocupação. O importante é sempre escolher um bom médico membro da SBCP com experiência, bom senso e honestidade. Não é possível utilizar material barato e de má qualidade na cirurgia estética. A saúde sempre é primordial. Portanto, na hora de escolher o seu implante, não economize. Pessoalmente, eu só utilizo as duas marcas aceitas pelo FDA (agência controladora de produtos médicos nos Estados Unidos) pois os níveis de exigência americano é altíssimo. Leia mais em http://www.plasticadosseios.com.br/